Matéria do Site Fisioterapia em Evidência- Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

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Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto¹ é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.

Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC² pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.

Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.

O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso aqui.

Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.

Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.

CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:

RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.

USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.

NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.

NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:

A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.

B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).

C= Consenso ou opinião de especialistas

Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:

- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);

- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)

Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)

Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);

Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).

- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).

Recursos com efeito desconhecido:

Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);

Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);

Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);

Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);

Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)

Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)

Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:

Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:

Para membro superior

- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)

Para membro inferior

- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)

- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)

- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)

- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)

- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)

- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

Para membro superior

- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)

- Prática mental para função do membro superior (USO EM  SELECIONADOS, B, C)

- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)

- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)

- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)

Para membro inferior:

- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);

- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)

- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)

- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)

Outros:

- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)

Recursos com efeito desconhecido:

Para membro superior

- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)

Para membro inferior:

- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)

- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)

- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)

Outros:

- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)

Referências:

1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1681–92.

2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1693–702.

Fonte: Fisioterapia em Evidência

Acesso direto: http://www.fisioterapiaemevidencia.com/